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PKV-Leistungsthemen verständlich erklärt

Einführung

Einführung:

Wer in Deutschland gewisse Kriterien erfüllt, kann von der gesetzlichen Krankenversicherung in die private Krankenversicherung wechseln.

Vor einem Wechsel sollte allerdings eine äußerst qualifizierte und bestmögliche Beratung stehen.

In der Regel haben Sie die Wahl zwischen einer persönlichen Beratung oder Sie informieren sich z.B. im Internet.
Dort erhalten Sie auf unzähligen Vergleichsportalen mit durchschnittlich 3 Fragen Ihren individuellen, maßgeschneiderten Versicherungsschutz.

Warum Sie bei solchen Angeboten skeptisch sein sollten, zeigt Ihnen unser Infoclip.

 

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Lexxikothek

Beratung zur PKV

aDie Standardberatung zur privaten Krankenversicherung beinhaltet in der Regel einige wenige Kernpunkte wie z.B. Zahnersatz, 1-Bettzimmer, Chefarzt, Heilpraktiker oder auch Sehhilfen. Elementare Themen wie Gebührenordnung, Heilmittel, Hilfsmittel, Psychotherapie etc. werden entweder gar nicht angesprochen oder nur unzureichend erklärt.

Wechsel in die PKV

aWer gewisse Voraussetzungen erfüllt kann von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln. Hierzu sollte aber eine fachlich versierte Beratung erfolgen. Eine der Voraussetzungen für einen Angestellten ist das einkommensbezogene Überschreiten der sogenannten Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAE).

Jahresarbeitsentgeltgrenze

aArbeitnehmer, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze (2018: 59.400,- )zu Beginn eines Jahres versicherungsfrei werden, können binnen einer Frist von 14 Tagen nach Mitteilung der Krankenkasse über die Versicherungsfreiheit rückwirkend zum 01.01. austreten.

Nimmt jemand nach einer versicherungspflichtigen GKV-Mitgliedschaft (z. B. Arbeitnehmer oder Student) eine selbstständige Tätigkeit auf, ist die bisherige Mitgliedschaft sofort zum Ende der Versicherungspflicht beendet. Zur Klarstellung sollte der Austritt schriftlich erklärt werden.

Tests und Rankings

Tests und Rankings:

Um sich eine objektive Übersicht für die Wahl der richtigen privaten Krankenversicherung zu verschaffen, informieren sich viele Interessenten anhand von Test und Rankings. Man geht schließlich davon aus, daß die dort gegebenen Tipps und Ratschläge von Spezialisten ausgearbeitet wurden.

Und somit fühlt sich der Interessent auch sicher, keine gravierenden Fehler bei der Auswahl der unzähligen PKV - Tarife zu machen. Ist das wirklich so ?

Warum Sie viele Testergebnisse, auch von bekannten Unternehmen mit Vorsicht geniessen sollten, zeigt Ihnen unser Infoclip zum Thema Test und Rankings.

 

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Testberichte

aIn Zeitschriften bzw. im Internet finden sich unzählige Ratgeber, Tests und Empfehlungen zur Auswahl einer passenden privaten Krankenversicherung. Dem "Laien" fallen "handwerkliche" Fehler dieser Test in der Regel nicht auf. Schaut man sich gewisse Prüfparameter und Empfehlungen etwas genauer an, erkennt man aber sehr schnell, daß gewisse Empfehlungen zu realen Kostenrisiken nicht passen.

Empfehlungen

aAuch Empfehlungen zur Auswahl gewisser Tarife sind mit Vorsicht zu geniessen. In der Regel fehlen bei den Empfehlungen die nachvollziehbaren Begründungen. Das "Warum" sollte bei einer Empfehlung immer auch mitgeliefert werden.

Arzt- und Behandlungskosten Deutschland

Arztkosten Deutschland:

Arztkosten, die ein Patient nach einer Behandlung bezahlen muss, werden in Deutschland nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bestimmt.
Im Rahmen dieser hat der Arzt das Recht, drei verschiedene Arten von Arztkosten geltend zu machen:

Gebühren – dies sind die eigentlichen Arztkosten, die dem Arzt nach der Gebührenordnung bei einer Behandlung zustehen.
Entschädigungen – zum Beispiel Wegegeld oder Reisekosten.
Ersatz von Auslagen

Das endgültige Honorar eines Arztes berechnet sich aus dem Multiplizieren der eigentlichen Gebühren mit dem so genannten Steigerungssatz. Hierzu erhalten Sie im Kapitel „Gebührenordnung“ nähere Informationen.

 

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Belegarzt

aDer Belegarzt ist ein nicht im Krankenhaus angestellter Arzt. Er ist jedoch berechtigt, seine Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln. Der Belegarzt geht mit Ihnen als Patient einen Behandlungsvertrag ein, aus dem bestimmte Pflichten und Rechte entstehen.

Die Liquidation seiner Leistungen gegenüber Ihnen als Privatpatient erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Gebühren sind um einen Minderungssatz von 15 Prozent zu reduzieren. Damit wird sichergestellt, dass Sie die im ärztlichen Honorar enthaltenen Sachkosten nicht doppelt bezahlen, als Arzthonorar und Entgelt für die allgemeinen Krankenhausleistungen.

Ausgenommen von der Minderungspflicht sind der Zuschlag für Belegarztvisite je Tag (Buchstabe J Abschnitt B V. der GOÄ), die Entschädigung für Wegegeld (bis zu 25 km) und Reisen (mehr als 25 km) sowie der Ersatz von Auslagen. Dem Krankenhaus werden die Kosten, die durch die Inanspruchnahme von Personal, Räumen und Geräten bei der Behandlung durch den Belegarzt entstehen, entsprechend erstattet.

Facharzt

aZum Führen einer Fachgebietsbezeichnung (z.B. Facharzt für Allgemeinmedizin) muss ein approbierter Arzt eine Facharztanerkennung nachweisen. Die Weiterbildung und die Anerkennung als Facharzt richten sich nach den Kammer- und Heilberufegesetzen der Länder und den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern. Es dürfen nur verzeichnete Fachgebietsbezeichnungen geführt werden.

Innerhalb eines Fachgebiets kann der Arzt durch Weiterbildung zu einer zusätzlichen Schwerpunktbezeichnung (z. B. Kardiologe) berechtigt werden. Eine darüber hinaus gehende Weiterbildung berechtigt zum Führen einer Zusatzbezeichnung (z. B. Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten: Allergologie).

Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ)

aDie GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) bildet die Grundlage für die Berechnung und Abrechnung der Vergütung für Arztleistungen, die nicht durch die Sozialversicherung abgedeckt werden. Der GOÄ ist das Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen als Anlage beigegeben. Als Vergütung stehen dem Arzt nach GOÄ Gebühren, Entschädigungen (Wegegeld, Reiseentschädigung) und Ersatz von Auslagen zu.

Hausarzt

aDie Funktion des Hausarztes wird in der Regel von Allgemeinmedizinern, Internisten oder Kinderärzten ausgeübt. Der Begriff „Praktischer Arzt“ ist keine Fachgebietsbezeichnung und mittlerweile veraltet.

Bei gesundheitlichen Problemen ist der Hausarzt erste Anlaufstation. Er ist in der Regel mit der individuellen Krankheitsgeschichte und den Lebensumständen des Patienten besonders vertraut, spricht die nächsten Behandlungsschritte ab und berät bei Therapieentscheidungen sowie bei der Auswahl von Kliniken und Fachärzten. Im besten Fall koordiniert er als „Lotse“ die gesamte Behandlung.

Der Hausarzt kann dazu beitragen, belastende Doppeluntersuchungen und -behandlungen zu vermeiden.

Kostenerstattung

a

In der PKV gilt das Prinzip der Kostenerstattung. Das bedeutet: Der Patient tritt gegenüber seinem Behandler als Selbstzahler auf und erhält den Rechnungsbetrag von seiner privaten Krankenversicherung erstattet.

Der Ablauf

Der Patient schließt mit dem behandelnden Arzt, Zahnarzt, Physiotherapeuten, … einen Behandlungsvertrag. Nach erfolgter Behandlung erstellt der Leistungserbringer eine Rechnung. Diese sollte der Patient daraufhin prüfen, ob die erbrachten und die berechneten Leistungen übereinstimmen. Zudem kann er hier kontrollieren, ob die Rechnung gemäß der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) korrekt ist.

Nun hat der Patient zwei Möglichkeiten:

1. Er kann zuerst die Rechnung begleichen und sie anschließend ggf. zur Erstattung an seine Krankenversicherung weiterleiten. Diese Vorgehensweise ist die übliche, wenn der Patient einen Selbstbehalt vereinbart hat. Sammelt der Versicherte zunächst mehrere Rechnung und reicht sie dann bei seiner PKV ein, spart das Verwaltungskosten. Zahlreiche Versicherer belohnen das mit einer Beitragsrückerstattung.

2. Da der Patient in der Regel eine Zahlungsfrist von 2 – 3 Wochen hat, kann er die Rechnung auch direkt an seine PKV übermitteln und erst danach begleichen. Diese Variante bietet sich insbesondere bei höheren Rechnungsbeträgen an. In diesen Fällen kann der Versicherte die PKV auch um direkte Zahlung an den Leistungserbringer bitten.

Bei Medikamenten und Hilfsmitteln wie Brillen oder Hörgeräten muss der Versicherte grundsätzlich in Vorleistung gehen. Für den Krankenhausaufenthalt hingegen erfolgt die Abrechnung in der Regel direkt zwischen Klinik und PKV, der Versicherte erhält nur eine Kopie. Lediglich Chefarztbehandlungen werden stets dem Versicherten in Rechnung gestellt.

Der Vorteil

Die Privatversicherten kennen die Kosten und den Wert ihrer Behandlung. Diese Kostentransparenz fördert die Eigenverantwortung und setzt Anreize zu kostenbewusstem Verhalten.

Wahlärztliche Behandlung (Chefarztbehandlung)

a

Für die wahlärztliche Behandlung, d. h. die im Wesentlichen persönliche Behandlung durch die leitenden Krankenhausärzte (Chefarztbehandlung), schließen Sie mit dem Krankenhaus einen schriftlichen und mit den Chefärzten ggf. auch mündlichen Behandlungsvertrag ab. Diese Vereinbarung erstreckt sich auf alle an Ihrer Behandlung beteiligten Chefärzte, einschließlich der von diesen Ärzten beauftragten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Die Wahlleistungsvereinbarung, also die Vereinbarung über die Behandlung durch den Chefarzt, ist zwingend vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren. Das Krankenhaus muss Sie vor Abschluss der Vereinbarung über die Entgelte der Chefarztbehandlung und deren Inhalt im Einzelnen unterrichten. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes ist eine Wahlleistungsvereinbarung, die der Schriftform nicht genügt oder den Patienten nicht hinreichend über den Inhalt des Chefarztvertrags unterrichtet, unwirksam. Das bedeutet, der Honoraranspruch des Chefarztes entfällt.

Als Privatpatient sollten Sie darauf bestehen, dass die Hauptleistungen (also die Operation und die Ein- und Ausleitung der Anästhesie bzw. zentralen Leistungen Ihrer Behandlung, wie die Aufnahmeuntersuchung oder Visiten durch den Chefarzt) persönlich erbracht werden. Eine Vertretung Ihres Wahlarztes durch einen anderen Arzt ist hier nur auf der Grundlage besonderer Vereinbarung, also nur mit Ihrer Zustimmung, möglich. Der Chefarzt darf sich in der Regel nur von seinem ständigen ärztlichen Vertreter (in der Regel von seinem im gleichen Fachgebiet tätigen Oberarzt) vertreten lassen. Der Vertreter muss Ihnen vor Abschluss des Behandlungsvertrags namentlich benannt werden.

Auch die Chefärzte im Krankenhaus liquidieren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Hierbei sind folgende Besonderheiten zu beachten:

Eine Honorarvereinbarung (Liquidation über dem Höchstsatz der GOÄ) ist nur für Leistungen zulässig, die durch den Chefarzt höchstpersönlich erbracht werden.

Für Leistungen, die weder vom Chefarzt noch von seinem ständigen ärztlichen Vertreter erbracht, sondern an einen nachfolgenden Krankenhausarzt delegiert werden, ist die Liquidation auf den Regelhöchstsatz begrenzt.

Bestimmte Leistungen können nicht in Rechnung gestellt werden, wenn sie nicht vom Chefarzt oder seinem ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden:

  • Aufnahme- und Entlassungsuntersuchung (Nr. 1-62 GOÄ innerhalb 24 Stunden nach Aufnahme und innerhalb 24 Stunden vor Entlassung);
  • Visiten (Nr. 45 und 46 GOÄ);
  • Verweilen (Nr. 56 GOÄ);
  • Anlegen eines Verbands (Nr. 200 GOÄ);
  • Blutentnahme (Nr. 250 und 250a);
  • Injektion, subkutan, submukös, intrakutan oder intramuskulär (unter die Haut, unter eine Schleimhaut, in die Haut hinein, in einen Muskel hinein);
  • Infusionen, intravenös (in eine Vene, Nr. 271 und 272 GOÄ).

Physikalisch-Medizinische Leistungen (Abschnitt E der GOÄ), die nicht vom Chefarzt oder seinem ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, sind nur dann abzurechnen, wenn der Chefarzt (bzw. sein ständiger ärztlicher Vertreter) Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin ist oder durch die Zusatzbezeichnung Physikalische Therapie qualifiziert ist und die Leistungen nach fachlicher Weisung unter seiner Aufsicht durchgeführt werden.

Die Gebühren des Chefarztes sind für eine Behandlung im Krankenhaus um einen Minderungssatz von 25 % zu reduzieren. Für Belegärzte und andere niedergelassene Ärzte, die auf Veranlassung der liquidationsberechtigten Krankenhausärzte an der Behandlung beteiligt sind, gilt ein Minderungssatz von 15 %. Damit wird sichergestellt, dass Sie die im ärztlichen Honorar enthaltenen Sachkosten nicht doppelt bezahlen, als Arzthonorar und Entgelt für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Ausgenommen von der Minderungspflicht sind der Zuschlag für Belegarztvisite je Tag (Buchstabe J Abschnitt B V. der GOÄ), die Entschädigung für Wegegeld (bis zu 25 km) und Reisen (mehr als 25 km) sowie der Ersatz von Auslagen.

Wahlleistungen im Krankenhaus

a

Im Krankenhaus werden Leistungen als Wahlleistungen bezeichnet, wenn sie nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespflegesatzversordnung (BPflV) gehören. Darunter fällt eine große Auswahl an pflegerischen, ärztlichen oder auch diagnostische Leistungen.

Im Krankenhaus werden Leistungen als Wahlleistungen bezeichnet, wenn sie nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespflegesatzversordnung (BPflV) gehören. Darunter fällt eine große Auswahl an pflegerischen, ärztlichen oder auch diagnostische Leistungen.

Die Private Krankenversicherung (PKV) unterscheidet beim Sammelbegriff „Wahlleistungen“ zwischen der Wahlleistung Unterkunft, z.B. die Unterbringung in einem Ein-/ oder Zwei-Bett-Zimmer, und der wahlärztlichen Behandlung wie z.B. die Chefarztbehandlungen. Die rechtlichen Rahmenbedingungen für beide Kategorien regelt § 17 KHEntgG.

In der PKV bestimmen die individuellen tariflichen Leistungen bzw. der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz, ob und in welcher Höhe der Privatpatient die Kosten der Wahlleistungen erstattet bekommt. Als Kassenpatienten haben Mitglieder in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dagegen nur einen Anspruch auf die Versorgung mit allgemeinen Krankenhausleistungen, jedoch nicht auf die darüber hinausgehenden Wahlleistungen. Auf Wunsch können aber auch gesetzlich Versicherte über eine Zusatzversicherung die Kostenübernahme für Wahlleistungen im Krankenhaus absichern.

Die Grundlage für eine Versorgung mit Wahlleistungen ist der Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung, über deren Inhalt und Entgelte der Patient im Detail unterrichtet werden muss. Des weiteren muss die Vereinbarung gemäß § 17 Abs. 2 KHEntgG schriftlich und vor der eigentlichen Leistungserbringung erfolgen. In der Regel wird Sie vom Patienten im Rahmen des Aufnahmegesprächs zusammen mit dem Aufnahmeantrag unterzeichnet.

Arzt- und Behandlungskosten im Ausland

Arzt- und Behandlungskosten im Ausland:

Im Kapitel - Arztkosten im Inland – haben wir gelernt, daß die Behandlungskosten in Deutschland nach der sogenannten Gebührenordnung abgerechnet werden.

Das bedeutet, daß es in der Regel für die Abrechnung ärztlicher Kosten einen festgelegten Abrechnungsrahmen gibt.

Dieses Abrechnungsmodell hat aber im Ausland keinerlei Gültigkeit.

Die Kosten einer Behandlung im Ausland können wesentlich höher ausfallen als bei einer identischen Behandlung in Deutschland. Daher ist es wichtig darauf zu achten, daß bei der Wahl des passenden Versicherungsschutzes ein Tarif gewählt wird, der anfallende Kosten im Ausland so ersetzt, wie sie dort abgerechnet werden

 

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Auslandsaufenthalt (dauerhaft)

aPrivatversicherte haben grundsätzlich Versicherungsschutz in ganz Europa. Für die Dauer von maximal einem Monat, bei manchen Versicherungsunternehmen bis zu drei Monaten, gilt der private Vollschutz sogar weltweit. Zudem kann die Geltungsdauer durch besondere Vereinbarung auch über einen Monat bzw. drei Monate hinaus ausgeweitet werden.

Planen Sie nicht nur eine längere Auslandsreise, sondern einen dauerhaften Umzug in ein anderes Land, so gilt zu beachten:

Ziehen Sie auf Dauer in ein Land, das Mitglied der Europäischen Union (EU) oder des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) ist, bleibt Ihre Versicherung bestehen. Ihr Versicherer ist dann aber nur noch zu den Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt in Deutschland zu erbringen hätte. Behandlungskosten in fremder Währung rechnet der Versicherer zum Kurs des Tages um, an dem er die Belege erhält. Die Kosten für Überweisungen ins Ausland und für Übersetzungen kann der Versicherer von den Leistungen abziehen.

Ziehen Sie auf Dauer in ein Land, das nicht Mitglied der EU oder des EWR ist, endet Ihre Versicherung üblicherweise. Sie können allerdings Ihren Versicherer um eine gesonderte Vereinbarung bitten. Hierfür sollten Sie sich frühzeitig an Ihren Versicherer wenden, auf jeden Fall vor der Abreise aus Deutschland. Ihr Versicherer ist nicht verpflichtet, eine solche Vereinbarung einzugehen. Gewährt er Ihnen weiterhin Versicherungsschutz, kann er einen Beitragszuschlag verlangen. Für die Umrechnung der Fremdwährung, Übersetzungs- und Überweisungskosten gelten die oben beschriebenen Regelungen.

Steht vor Ihrem Umzug ins Ausland bereits fest, dass Sie nach Deutschland zurückkehren, können Sie Ihre Versicherung auch in eine Anwartschaftsversicherung umwandeln und für das Ausland eine neue Versicherung abschließen. Wenn Sie eine solche nicht abgeschlossen haben und sich nach Ihrer Rückkehr aus dem Ausland privat krankenversichern müssen und z.B. aufgrund von Vorerkrankungen keine reguläre Aufnahme in die PKV finden, steht Ihnen auf jeden Fall der Basistarif offen.

Auslandsreise

aPrivatversicherte haben grundsätzlich Versicherungsschutz in ganz Europa. Außerhalb Europas gilt der private Vollschutz mindestens einen Monat, bei vielen Versicherungsunternehmen bis zu drei Monate oder sogar länger. Zudem kann die Geltungsdauer durch besondere Vereinbarung vor Reisebeginn auch über diesen Zeitraum hinaus ausgeweitet werden.

Trotz dieses umfassenden Versicherungsschutzes im Ausland kann eine gesonderte Auslandsreisekrankenversicherung auch für Privatversicherte sinnvoll sein. Zum einen ist nicht in jedem Vollversicherungsschutz ein medizinisch notwendiger oder sinnvoller Rücktransport in die Heimat enthalten. Zum anderen gefährdet eine Erkrankung oder ein Unfall im Ausland dann nicht eine mögliche Beitragsrückerstattung.

Belegarzt

aDer Belegarzt ist ein nicht im Krankenhaus angestellter Arzt. Er ist jedoch berechtigt, seine Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln. Der Belegarzt geht mit Ihnen als Patient einen Behandlungsvertrag ein, aus dem bestimmte Pflichten und Rechte entstehen.

Die Liquidation seiner Leistungen gegenüber Ihnen als Privatpatient erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Gebühren sind um einen Minderungssatz von 15 Prozent zu reduzieren. Damit wird sichergestellt, dass Sie die im ärztlichen Honorar enthaltenen Sachkosten nicht doppelt bezahlen, als Arzthonorar und Entgelt für die allgemeinen Krankenhausleistungen.

Ausgenommen von der Minderungspflicht sind der Zuschlag für Belegarztvisite je Tag (Buchstabe J Abschnitt B V. der GOÄ), die Entschädigung für Wegegeld (bis zu 25 km) und Reisen (mehr als 25 km) sowie der Ersatz von Auslagen. Dem Krankenhaus werden die Kosten, die durch die Inanspruchnahme von Personal, Räumen und Geräten bei der Behandlung durch den Belegarzt entstehen, entsprechend erstattet.

Facharzt

aZum Führen einer Fachgebietsbezeichnung (z.B. Facharzt für Allgemeinmedizin) muss ein approbierter Arzt eine Facharztanerkennung nachweisen. Die Weiterbildung und die Anerkennung als Facharzt richten sich nach den Kammer- und Heilberufegesetzen der Länder und den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern. Es dürfen nur verzeichnete Fachgebietsbezeichnungen geführt werden.

Innerhalb eines Fachgebiets kann der Arzt durch Weiterbildung zu einer zusätzlichen Schwerpunktbezeichnung (z. B. Kardiologe) berechtigt werden. Eine darüber hinaus gehende Weiterbildung berechtigt zum Führen einer Zusatzbezeichnung (z. B. Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten: Allergologie).

Kostenerstattung

a

In der PKV gilt das Prinzip der Kostenerstattung. Das bedeutet: Der Patient tritt gegenüber seinem Behandler als Selbstzahler auf und erhält den Rechnungsbetrag von seiner privaten Krankenversicherung erstattet.

Der Ablauf

Der Patient schließt mit dem behandelnden Arzt, Zahnarzt, Physiotherapeuten, … einen Behandlungsvertrag. Nach erfolgter Behandlung erstellt der Leistungserbringer eine Rechnung. Diese sollte der Patient daraufhin prüfen, ob die erbrachten und die berechneten Leistungen übereinstimmen. Zudem kann er hier kontrollieren, ob die Rechnung gemäß der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) korrekt ist.

Nun hat der Patient zwei Möglichkeiten:

1. Er kann zuerst die Rechnung begleichen und sie anschließend ggf. zur Erstattung an seine Krankenversicherung weiterleiten. Diese Vorgehensweise ist die übliche, wenn der Patient einen Selbstbehalt vereinbart hat. Sammelt der Versicherte zunächst mehrere Rechnung und reicht sie dann bei seiner PKV ein, spart das Verwaltungskosten. Zahlreiche Versicherer belohnen das mit einer Beitragsrückerstattung.

2. Da der Patient in der Regel eine Zahlungsfrist von 2 – 3 Wochen hat, kann er die Rechnung auch direkt an seine PKV übermitteln und erst danach begleichen. Diese Variante bietet sich insbesondere bei höheren Rechnungsbeträgen an. In diesen Fällen kann der Versicherte die PKV auch um direkte Zahlung an den Leistungserbringer bitten.

Bei Medikamenten und Hilfsmitteln wie Brillen oder Hörgeräten muss der Versicherte grundsätzlich in Vorleistung gehen. Für den Krankenhausaufenthalt hingegen erfolgt die Abrechnung in der Regel direkt zwischen Klinik und PKV, der Versicherte erhält nur eine Kopie. Lediglich Chefarztbehandlungen werden stets dem Versicherten in Rechnung gestellt.

Der Vorteil

Die Privatversicherten kennen die Kosten und den Wert ihrer Behandlung. Diese Kostentransparenz fördert die Eigenverantwortung und setzt Anreize zu kostenbewusstem Verhalten.

Wahlärztliche Behandlung (Chefarztbehandlung)

a

Für die wahlärztliche Behandlung, d. h. die im Wesentlichen persönliche Behandlung durch die leitenden Krankenhausärzte (Chefarztbehandlung), schließen Sie mit dem Krankenhaus einen schriftlichen und mit den Chefärzten ggf. auch mündlichen Behandlungsvertrag ab. Diese Vereinbarung erstreckt sich auf alle an Ihrer Behandlung beteiligten Chefärzte, einschließlich der von diesen Ärzten beauftragten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Die Wahlleistungsvereinbarung, also die Vereinbarung über die Behandlung durch den Chefarzt, ist zwingend vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren. Das Krankenhaus muss Sie vor Abschluss der Vereinbarung über die Entgelte der Chefarztbehandlung und deren Inhalt im Einzelnen unterrichten. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes ist eine Wahlleistungsvereinbarung, die der Schriftform nicht genügt oder den Patienten nicht hinreichend über den Inhalt des Chefarztvertrags unterrichtet, unwirksam. Das bedeutet, der Honoraranspruch des Chefarztes entfällt.

Als Privatpatient sollten Sie darauf bestehen, dass die Hauptleistungen (also die Operation und die Ein- und Ausleitung der Anästhesie bzw. zentralen Leistungen Ihrer Behandlung, wie die Aufnahmeuntersuchung oder Visiten durch den Chefarzt) persönlich erbracht werden. Eine Vertretung Ihres Wahlarztes durch einen anderen Arzt ist hier nur auf der Grundlage besonderer Vereinbarung, also nur mit Ihrer Zustimmung, möglich. Der Chefarzt darf sich in der Regel nur von seinem ständigen ärztlichen Vertreter (in der Regel von seinem im gleichen Fachgebiet tätigen Oberarzt) vertreten lassen. Der Vertreter muss Ihnen vor Abschluss des Behandlungsvertrags namentlich benannt werden.

Auch die Chefärzte im Krankenhaus liquidieren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Hierbei sind folgende Besonderheiten zu beachten:

Eine Honorarvereinbarung (Liquidation über dem Höchstsatz der GOÄ) ist nur für Leistungen zulässig, die durch den Chefarzt höchstpersönlich erbracht werden.

Für Leistungen, die weder vom Chefarzt noch von seinem ständigen ärztlichen Vertreter erbracht, sondern an einen nachfolgenden Krankenhausarzt delegiert werden, ist die Liquidation auf den Regelhöchstsatz begrenzt.

Bestimmte Leistungen können nicht in Rechnung gestellt werden, wenn sie nicht vom Chefarzt oder seinem ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden:

  • Aufnahme- und Entlassungsuntersuchung (Nr. 1-62 GOÄ innerhalb 24 Stunden nach Aufnahme und innerhalb 24 Stunden vor Entlassung);
  • Visiten (Nr. 45 und 46 GOÄ);
  • Verweilen (Nr. 56 GOÄ);
  • Anlegen eines Verbands (Nr. 200 GOÄ);
  • Blutentnahme (Nr. 250 und 250a);
  • Injektion, subkutan, submukös, intrakutan oder intramuskulär (unter die Haut, unter eine Schleimhaut, in die Haut hinein, in einen Muskel hinein);
  • Infusionen, intravenös (in eine Vene, Nr. 271 und 272 GOÄ).

Physikalisch-Medizinische Leistungen (Abschnitt E der GOÄ), die nicht vom Chefarzt oder seinem ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, sind nur dann abzurechnen, wenn der Chefarzt (bzw. sein ständiger ärztlicher Vertreter) Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin ist oder durch die Zusatzbezeichnung Physikalische Therapie qualifiziert ist und die Leistungen nach fachlicher Weisung unter seiner Aufsicht durchgeführt werden.

Die Gebühren des Chefarztes sind für eine Behandlung im Krankenhaus um einen Minderungssatz von 25 % zu reduzieren. Für Belegärzte und andere niedergelassene Ärzte, die auf Veranlassung der liquidationsberechtigten Krankenhausärzte an der Behandlung beteiligt sind, gilt ein Minderungssatz von 15 %. Damit wird sichergestellt, dass Sie die im ärztlichen Honorar enthaltenen Sachkosten nicht doppelt bezahlen, als Arzthonorar und Entgelt für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Ausgenommen von der Minderungspflicht sind der Zuschlag für Belegarztvisite je Tag (Buchstabe J Abschnitt B V. der GOÄ), die Entschädigung für Wegegeld (bis zu 25 km) und Reisen (mehr als 25 km) sowie der Ersatz von Auslagen.

Wahlleistungen im Krankenhaus

a

Im Krankenhaus werden Leistungen als Wahlleistungen bezeichnet, wenn sie nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespflegesatzversordnung (BPflV) gehören. Darunter fällt eine große Auswahl an pflegerischen, ärztlichen oder auch diagnostische Leistungen.

Im Krankenhaus werden Leistungen als Wahlleistungen bezeichnet, wenn sie nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespflegesatzversordnung (BPflV) gehören. Darunter fällt eine große Auswahl an pflegerischen, ärztlichen oder auch diagnostische Leistungen.

Die Private Krankenversicherung (PKV) unterscheidet beim Sammelbegriff „Wahlleistungen“ zwischen der Wahlleistung Unterkunft, z.B. die Unterbringung in einem Ein-/ oder Zwei-Bett-Zimmer, und der wahlärztlichen Behandlung wie z.B. die Chefarztbehandlungen. Die rechtlichen Rahmenbedingungen für beide Kategorien regelt § 17 KHEntgG.

In der PKV bestimmen die individuellen tariflichen Leistungen bzw. der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz, ob und in welcher Höhe der Privatpatient die Kosten der Wahlleistungen erstattet bekommt. Als Kassenpatienten haben Mitglieder in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dagegen nur einen Anspruch auf die Versorgung mit allgemeinen Krankenhausleistungen, jedoch nicht auf die darüber hinausgehenden Wahlleistungen. Auf Wunsch können aber auch gesetzlich Versicherte über eine Zusatzversicherung die Kostenübernahme für Wahlleistungen im Krankenhaus absichern.

Die Grundlage für eine Versorgung mit Wahlleistungen ist der Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung, über deren Inhalt und Entgelte der Patient im Detail unterrichtet werden muss. Des weiteren muss die Vereinbarung gemäß § 17 Abs. 2 KHEntgG schriftlich und vor der eigentlichen Leistungserbringung erfolgen. In der Regel wird Sie vom Patienten im Rahmen des Aufnahmegesprächs zusammen mit dem Aufnahmeantrag unterzeichnet.

Heilmittel

Heilmittel:

Die Thematik der Heilmittel wird in der Standardberatung zumeist nur oberflächlich angesprochen. Dabei ist dies eines der Themen, die in Bezug auf die Kostenrisiken am meisten unterschätzt wird.
Beim Thema Heilmittel denkt man in der Regel zunächst an Behandlungen wie Krankengymnastik oder Massagen, die kuzrfristige Beschwerden lindern oder beheben.

Allerdings fallen unter diesen Oberbegriff auch langwierige, oft Jahre dauernde Behandlungen wie Logopädie, Ergotherapie etc. die z.B. nach einem Schlaganfall oder einem Schädel-Hirn-Trauma verordnet werden. In so einem Fall können die monatlichen Kosten deutlich im vierstelligen Bereich liegen.
Auf was Sie bei der Wahl der passenden Versicherung achten sollten, erfahren Sie in diesem Kapitel.

 

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Heilmittel

a

Therapeutische Leistungen mit Heilmitteln dürfen nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden. Podologische Therapie (med. Fußpflege bei Diabetes-Patienten) führt der Podologe aus. Maßnahmen der Physikalischen Therapie werden hauptsächlich von Physiotherapeuten sowie Masseuren und Bademeistern durchgeführt. Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie erbringen Logopäden und Sprachheilpädagogen. Mit Maßnahmen der Ergotherapie werden Ergotherapeuten beauftragt.

Ergotherapie

aDie Ergotherapie beziehungsweise Beschäftigungs- und Arbeitstherapie findet Anwendung bei Störungen der Motorik, der Sinnesorgane sowie geistiger und psychischer Fähigkeiten. Ziel ist es durch Verbesserung, Wiederherstellung oder Kompensation der beeinträchtigten Fähigkeiten dem Patienten eine größtmögliche Unabhängigkeit im Alltag zu ermöglichen.

Logopäden

a

Logopäden beschäftigen sich mit Diagnostik, Therapie und Beratung bei Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen bei Patienten jeden Alters. Hierzu gehören z. B. Sprachentwicklungsstörungen bei Kindern wie auch neurologisch oder traumatisch bedingte Sprachstörungen des Erwachsenen nach abgeschlossener Sprachentwicklung.

Physiotherapeut

a

Die Ausbildung zum Physiotherapeuten (früher Krankengymnast) beziehungsweise Masseur und medizinischen Bademeister wird durch das Gesetz über die Berufe in der Physiotherapie geregelt. Zu den Behandlungsmethoden zählen u. a. die Krankengymnastik, Physikalische Therapie, Massage, Inhalationstherapie und Bäder.

Hilfsmittel

Hilfsmittel:

Welche Hilfsmittel vom Versicherer übernommen werden hängt allein davon ab, was in den Versicherungsbedingungen vertraglich vereinbart ist.

Die Leistungen sind in einem sogenannten “Hilfsmittelkatalog” definiert. Bei einem “geschlossenen Hilfsmittelkatalog” sind die erstattungsfähigen Hilfsmittel abschließend aufgezählt. Was sich dort nicht findet, muss vom Versicherer auch nicht erstattet werden. Sollten hier auch noch Höchstsummen für Erstattungen genannt sein (z.B. Rollstuhl max. 1.000,- Euro), trägt der Versicherte die Differenzkosten zum tatsächlichen Anschaffungspreis selbst. (Rollstuhl spezielle Ausführung bis zu 40.000,-).

Daher sollte auf einen sogenannten “offenen Hilfsmittelkatalog” geachtet werden. Hier sind z.B. auch zukünftige Hilfsmittel versichert, die durch technische Innovation erst in Jahren auf den Markt kommen können.

Was es zu diesem Thema sonst noch zu beachten gibt, erfahren Sie in unseren Infoclips.

 

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Medizinprodukte

a

Medizinprodukte sind Instrumente, Apparate, Vorrichtungen, Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen oder andere Gegenstände, die für medizinische Zwecke wie die Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten, Verletzungen oder Behinderungen bestimmt sind und deren Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper – im Gegensatz zu Arzneimitteln – nicht auf pharmakologischem, immunologischem oder metabolischem Weg erreicht wird.

Unterschieden werden verschiedene Risikoklassen, die sich am durch die Anwendung des Produktes entstehenden Risiko orientieren. Die Klassifizierung erfolgt mit Bezug auf den bestimmungsgemäßen Gebrauch.

Beispiele für Medizinprodukte sind Verbandstoffe, Gehhilfen, Hörgeräte, Produkte zur Injektion und Infusion, medizinisch-technische Geräte (z.B. Beatmungsgeräte, Dialysegeräte), Herzkatheter oder Stents.

Hilfsmittel

a

Ein Hilfsmittel ist ein Gerät oder ein Produkt, das das selbstständige Leben eines Patienten beziehungsweise dessen Genesung vereinfacht oder verbessert. Im Unterschied zu einem Arzneimittel geht von einem Hilfsmittel keinerlei pharmakologische oder immunologische Wirkung aus. Ein Hilfsmittel wirkt zum größten Teil physikalisch. Zu den Hilfsmitteln gehören beispielsweise Geh-, Hör- und Sehhilfen, Krankenpflegeartikel, Produkte zur Stoma- und Inkontinenzversorgung, implantierbare Geräte (Blutdruckmessgeräte oder Blutzuckergeräte), Rollstühle und Pflegebetten sowie medizinische Kleidungsstrümpfe (Antithrombosestrümpfe oder Korsetts).

Hilfsmittelkatalog

a

In einem sogenannten Hilfsmittelkatalog wird in den Tarifbedingungen die Erstattung der Hilfsmittel geregelt.
Man unterscheidet hier generell zwei verschiedene Varianten eines Hilfsmittelkataloges:
Den sogenannten "offenen" und den sogenannten "geschlossenen" Hilfsmittelkatalog.

Offener Hilfsmittelkatalog

a

Eine typische Formulierung für einen offenen Hilfsmittelkatalog sehen Sie hier: "Ersetzt werden Aufwendungen für die Anschaffung, die Wiederbeschaffung und die Reparatur von medizinisch notwendigen Hilfsmitteln, die von einem Arzt oder Heilpraktiker verordnet werden."

Geschlossener Hilfsmittelkatalog

a

In einem geschlossenen Hilfsmittelkatalog finden sich z.B. folgende Formulierungen: "Hilfsmittel sind Brillen, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Sprechgeräte, orthopädische Schuhe, Bruchbänder, Gummistrümpfe und ärztlich verordnete Körperersatzstücke sowie Krankenfahrstühle."
Da hier die Hilfsmittel abschließend aufgeführt sind, besteht für den Versicherer lediglich die Pflicht, die Hilfsmittel zu erstatten die hier genannt sind. Was hier nicht aufgeführt ist, wird in der Regel auch nicht erstattet.

Ambulante Psychotherapie

Ambulante Psychotherapie:

Die Psychotherapie ist ein Thema, das in Bezug auf die Kostenrisiken gefährlich unterschätzt und von den meisten Beratern nur oberflächlich angesprochen wird.

Die wichtigsten Fragen die sich hier stellen:

Welche Ursachen bzw. Gründe gibt es für eine psychotherapeutische Behandlung?

Wie lange kann eine Therapie dauern?

Welche Kosten können bei einer Psychotherapie entstehen?

Prinzipiell unterscheidet man hier zwischen der ambulanten und der stationären Psychotherapie. In diesem Kapitel erhalten Sie die wichtigsten Informationen zur ambulanten Psychotherapie.

 

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Arzt/Ärztin

aDer Begriff Arzt/Ärztin ist eine geschützte Berufsbezeichnung. Arzt/Ärztin ist, wer die staatliche Zulassung (Approbation) zur Ausübung des ärztlichen Heilberufs erhalten hat. Voraussetzung dafür sind ein Medizinstudium (inklusive eines praktischen Jahres) und das Bestehen aller Prüfungen entsprechend der Bundesärzteordnung sowie der Approbationsordnung für Ärzte.

Die Regelung der Berufsausübung der Ärzte ist grundsätzlich Sache des Landesrechts. Aufgrund von weitgehend übereinstimmenden Kammer- bzw. Heilberufgesetzen in den einzelnen Bundesländern sind die Ärztekammern errichtet worden. Sie unterstehen der staatlichen Aufsicht. Aufgrund ihres Satzungsrechts erlassen die Ärztekammern mit Zustimmung der zuständigen Landesbehörden u.a. Berufs- und Weiterbildungsordnungen und regeln neben der Errichtung berufsständischer Versorgungseinrichtungen die Rechte und Pflichten der Berufsangehörigen im einzelnen.

Danach sind Ärzte allgemein verpflichtet, ihren Beruf gewissenhaft auszuüben, sich fortzubilden und dem ihnen im Zusammenhang mit dem Beruf entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen. Nach den Kammer- bzw. Heilberufsgesetzen der Länder kann die Verletzung von Berufspflichten in einem Berufsgerichtsverfahren geahndet werden. Die Bundesärzteordnung (5, 6 BÄO) sieht die Möglichkeit vor, die Approbation als Arzt zurückzunehmen bzw. ruhen zu lassen, wenn der Arzt sich eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt.

Privatversicherte haben freie Arztwahl: Sie können sich auch bei Ärzten ohne Zulassung als Vertragsarzt der Gesetzlichen Krankenversicherung behandeln lassen.

Psychologischer Psychotherapeut

a

Heilkundliche Psychotherapie unter der Bezeichnung „Psychotherapeut“ darf nur von Psychologischen Psychotherapeuten (PP), Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (KJP) sowie entsprechend weitergebildeten Ärzten ausgeübt werden und bedarf der Approbation (staatliche Erlaubnis zur Ausübung des Berufs).

Voraussetzung für die Approbation als Psychologischer Psychotherapeut:

  • Diplom-Psychologiestudium
  • Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut können darüber hinaus auch Diplom-Pädagogen und Diplom-Sozialarbeiter werden
  • Vorgeschriebene psychotherapeutische Ausbildung
  • Staatliche Prüfung

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sind nur berechtigt, Patienten zu behandeln, die das 21. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, während Psychologische Psychotherapeuten alle Patienten behandeln dürfen, also auch Kinder und Jugendliche.
Psychologische Psychotherapeuten dürfen u. a. keine Arzneimittel verordnen.

Ambulante Psychotherapie

a Diese erfolgt in der Regel, wenn für eine stationäre Aufnahme in eine spezialisierte Klinik keine oder noch keine Notwendigkeit besteht.
Die jährlichen Sitzungszahlen können allerdings, je nach Therapie, leicht in den dreistelligen Bereich gehen.
Bei der Verhaltenstherapie kalkulieren Experten mit bis zu 80 Sitzungen pro Jahr. Die sogenannte tiefenpsychologische Psychotherapie kann bis zu 100 und die analytische Psychotherapie bis zu 300 Stunden im Jahr dauern.

Stationäre Psychotherapie

Stationäre Psychotherapie:

Die Psychotherapie ist ein Thema, das in Bezug auf die Kostenrisiken gefährlich unterschätzt und von den meisten Beratern nur oberflächlich angesprochen wird.

Die wichtigsten Fragen die sich hier stellen:

Welche Ursachen bzw. Gründe gibt es für eine psychotherapeutische Behandlung?

Wie lange kann eine Therapie dauern?

Welche Kosten können bei einer Psychotherapie entstehen?

Prinzipiell unterscheidet man hier zwischen der ambulanten und der stationären Psychotherapie. In diesem Kapitel erhalten Sie die wichtigsten Informationen zur stationären Psychotherapie.

 

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Arzt/Ärztin

aDer Begriff Arzt/Ärztin ist eine geschützte Berufsbezeichnung. Arzt/Ärztin ist, wer die staatliche Zulassung (Approbation) zur Ausübung des ärztlichen Heilberufs erhalten hat. Voraussetzung dafür sind ein Medizinstudium (inklusive eines praktischen Jahres) und das Bestehen aller Prüfungen entsprechend der Bundesärzteordnung sowie der Approbationsordnung für Ärzte.

Die Regelung der Berufsausübung der Ärzte ist grundsätzlich Sache des Landesrechts. Aufgrund von weitgehend übereinstimmenden Kammer- bzw. Heilberufgesetzen in den einzelnen Bundesländern sind die Ärztekammern errichtet worden. Sie unterstehen der staatlichen Aufsicht. Aufgrund ihres Satzungsrechts erlassen die Ärztekammern mit Zustimmung der zuständigen Landesbehörden u.a. Berufs- und Weiterbildungsordnungen und regeln neben der Errichtung berufsständischer Versorgungseinrichtungen die Rechte und Pflichten der Berufsangehörigen im einzelnen.

Danach sind Ärzte allgemein verpflichtet, ihren Beruf gewissenhaft auszuüben, sich fortzubilden und dem ihnen im Zusammenhang mit dem Beruf entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen. Nach den Kammer- bzw. Heilberufsgesetzen der Länder kann die Verletzung von Berufspflichten in einem Berufsgerichtsverfahren geahndet werden. Die Bundesärzteordnung (5, 6 BÄO) sieht die Möglichkeit vor, die Approbation als Arzt zurückzunehmen bzw. ruhen zu lassen, wenn der Arzt sich eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt.

Privatversicherte haben freie Arztwahl: Sie können sich auch bei Ärzten ohne Zulassung als Vertragsarzt der Gesetzlichen Krankenversicherung behandeln lassen.

Psychologischer Psychotherapeut

a

Heilkundliche Psychotherapie unter der Bezeichnung „Psychotherapeut“ darf nur von Psychologischen Psychotherapeuten (PP), Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (KJP) sowie entsprechend weitergebildeten Ärzten ausgeübt werden und bedarf der Approbation (staatliche Erlaubnis zur Ausübung des Berufs).

Voraussetzung für die Approbation als Psychologischer Psychotherapeut:

  • Diplom-Psychologiestudium
  • Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut können darüber hinaus auch Diplom-Pädagogen und Diplom-Sozialarbeiter werden
  • Vorgeschriebene psychotherapeutische Ausbildung
  • Staatliche Prüfung

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sind nur berechtigt, Patienten zu behandeln, die das 21. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, während Psychologische Psychotherapeuten alle Patienten behandeln dürfen, also auch Kinder und Jugendliche.
Psychologische Psychotherapeuten dürfen u. a. keine Arzneimittel verordnen.

Stationäre Psychotherapie

a Wenn eine ambulante Psychotherapie nicht ausreicht, wird in der Regel eine stationäre Behandlung verordnet. Bei gewissen Diagnosen kann auch ohne vorherige ambulante Therapie eine sofortige Einweisung veranlasst werden.
Je nach Diagnosen sind Aufenthaltsdauern von 3 – 6 Monaten keine Seltenheit, bei schlecht verlaufenden Therapien können durchaus auch bis zu 12 Monate Behandlung verordnet werden.

Zahnleistungen

Zahnleistungen:

Die Thematik der Zahnleistungen wird in der Werbung und in der Standardberatung zur PKV in aller Regel als Kernthema beworben.

In Betracht auf andere Entscheidungskriterien wie Heilmittel, Arztkosten oder auch den Hilfsmitteln sollte die Absicherung der Zahnleistungen zwar nicht im Vordergrund stehen, allerdings gibt es auch bei den Zahnleistungen große Unterschiede bei den Erstattungsregelungen.

Worauf bei Zahnbehandlung, Zahnersatz etc. geachtet werden sollte, erfahren Sie in diesem Kapitel

 

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Zahnarzt / Zahnärztin

a< Zahnarzt/Zahnärztin ist die Berufsbezeichnung für diejenigen, die durch staatliche Erlaubnis (Approbation) zur Ausübung des zahnmedizinischen Berufs berechtigt sind. Voraussetzung für die Approbation ist ein zahnmedizinisches Studium sowie das Bestehen aller Prüfungen. Eine kodifizierte Weiterbildung berechtigt den Zahnarzt zum Führen von Gebietsbezeichnungen:

Das Gebiet der Kieferorthopädie umfasst die Erkennung, Prophylaxe und Behandlung von Zahnfehlstellungen, Kieferanomalien und die damit in Zusammenhang stehenden Funktionsstörungen. Therapeutische Hilfsmittel sind u. a. herausnehmbare oder festsitzende Apparaturen (z. B. Spangen zum Verschieben der Zähne in eine geeignetere Position).

Die Parodontologie beinhaltet Prävention, Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Zahnhalteapparates. Die Gebietsbezeichnung gibt es nicht bundesweit, sondern nur in einigen Bundesländern.

Die Gebietsbezeichnung auf dem Gebiet der Zahnärztlichen Chirurgie/Oralchirurgie lautet „Oralchirurgie“. Das Gebiet beschäftigt sich mit chirurgischen Eingriffen in der Mundhöhle. Hierzu zählen das Entfernen von Zähnen und Wurzeln, von Zysten und Tumoren, die Wundversorgung sowie die Korrektur von Verrenkungen und Brüchen des Kiefers.

Darüber hinaus können sich Zahnärzte z. B. in Tätigkeitsschwerpunkten wie Kinderzahnheilkunde, Implantologie (Einsetzung künstlicher Zahnwurzeln) oder Endodontie (Wurzelkanalbehandlung) weiterbilden.

Kostenerstattung

a

In der PKV gilt das Prinzip der Kostenerstattung. Das bedeutet: Der Patient tritt gegenüber seinem Behandler als Selbstzahler auf und erhält den Rechnungsbetrag von seiner privaten Krankenversicherung erstattet.

Der Ablauf

Der Patient schließt mit dem behandelnden Arzt, Zahnarzt, Physiotherapeuten, … einen Behandlungsvertrag. Nach erfolgter Behandlung erstellt der Leistungserbringer eine Rechnung. Diese sollte der Patient daraufhin prüfen, ob die erbrachten und die berechneten Leistungen übereinstimmen. Zudem kann er hier kontrollieren, ob die Rechnung gemäß der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) korrekt ist.

Nun hat der Patient zwei Möglichkeiten:

1. Er kann zuerst die Rechnung begleichen und sie anschließend ggf. zur Erstattung an seine Krankenversicherung weiterleiten. Diese Vorgehensweise ist die übliche, wenn der Patient einen Selbstbehalt vereinbart hat. Sammelt der Versicherte zunächst mehrere Rechnung und reicht sie dann bei seiner PKV ein, spart das Verwaltungskosten. Zahlreiche Versicherer belohnen das mit einer Beitragsrückerstattung.

2. Da der Patient in der Regel eine Zahlungsfrist von 2 – 3 Wochen hat, kann er die Rechnung auch direkt an seine PKV übermitteln und erst danach begleichen. Diese Variante bietet sich insbesondere bei höheren Rechnungsbeträgen an. In diesen Fällen kann der Versicherte die PKV auch um direkte Zahlung an den Leistungserbringer bitten.

Bei Medikamenten und Hilfsmitteln wie Brillen oder Hörgeräten muss der Versicherte grundsätzlich in Vorleistung gehen. Für den Krankenhausaufenthalt hingegen erfolgt die Abrechnung in der Regel direkt zwischen Klinik und PKV, der Versicherte erhält nur eine Kopie. Lediglich Chefarztbehandlungen werden stets dem Versicherten in Rechnung gestellt.

Der Vorteil

Die Privatversicherten kennen die Kosten und den Wert ihrer Behandlung. Diese Kostentransparenz fördert die Eigenverantwortung und setzt Anreize zu kostenbewusstem Verhalten.

Zahnbehandlung

a Zu den Zahnbehandlungen gehören zahnärztliche Maßnahmen wie z.B. Untersuchungen, Zahnfüllungen, Röntgen, Wurzelbehandlungen usw.

Zahnersatz

aUnter den Zahnersatz fallen Kronen, Brücken oder Implantate um einen geschädigten oder fehlenden Zahn zu reparieren oder zu ersetzen.

Demografischer Wandel

Demografischer Wandel:

Immer häufiger trifft man in den letzten Jahren auf den Begriff „demografischer Wandel“. Speziell in Bezug auf das Thema Rente, allerdings auch wenn es um die Krankenversicherung geht.

Mit dem demografischen Wandel bezeichnet man verschiedene Veränderungen und Tendenzen in der Bevölkerungsentwicklung.

Speziell wenn es um das Thema Beiträge zur Krankenversicherung im Rentenalter geht, könnten die Folgen dramatisch sein. Die Zahl älterer Menschen steigt nicht nur rapide, sondern auch deren Lebenserwartung steigt weiter. Die Kosten die durch diese beiden Faktoren entstehen müssen finanziert werden.

Welche Folgen dies haben wird, betrachten wir in diesem Kapitel.

 

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Demografischer Wandel

a Als demografischer Wandel in Deutschland werden zusammenfassend verschiedene Veränderungen und Tendenzen der Bevölkerungsentwicklung bezeichnet. Die Veränderungen betreffen:

  • die Altersstruktur der Bevölkerung
  • das quantitative Verhältnis von Männern und Frauen
  • die Anteile von Inländern, Ausländern und Eingebürgerten an der Bevölkerung
  • die Entwicklung der Geburten- und Sterbezahlen
Primärarzt- / Hausarzttarife

Primärarzt- / Hausarzttarife:

Bei den Angeboten von Versicherer zu Tarifen der privaten Krankenversicherung, trifft man sehr oft auf Begriffe wie z.B. Primärarzttarif oder auch Hausarzttarif.

Diese Tarife zeichnen sich meist durch zum Teil geringere Beiträge im Vergleich zu Tarifen aus, die nicht diesen Leistungsmerkmalen unterliegen. Was hat es aber im Leistungsfall mit diesen Tarifen auf sich ? Gibt es als Versicherter in einem dieser Tarife Leistungseinschränkungen ? Oder was ist eigentlich genau der Unterschied zwischen dem sogenannten „Primärarztprinzip“ und dem „Hausarztprinzip“.

Die für Sie wichtigsten Infos erhalten Sie im hier verlinkten Infoclip.

 

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Belegarzt

aDer Belegarzt ist ein nicht im Krankenhaus angestellter Arzt. Er ist jedoch berechtigt, seine Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln. Der Belegarzt geht mit Ihnen als Patient einen Behandlungsvertrag ein, aus dem bestimmte Pflichten und Rechte entstehen.

Die Liquidation seiner Leistungen gegenüber Ihnen als Privatpatient erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Gebühren sind um einen Minderungssatz von 15 Prozent zu reduzieren. Damit wird sichergestellt, dass Sie die im ärztlichen Honorar enthaltenen Sachkosten nicht doppelt bezahlen, als Arzthonorar und Entgelt für die allgemeinen Krankenhausleistungen.

Ausgenommen von der Minderungspflicht sind der Zuschlag für Belegarztvisite je Tag (Buchstabe J Abschnitt B V. der GOÄ), die Entschädigung für Wegegeld (bis zu 25 km) und Reisen (mehr als 25 km) sowie der Ersatz von Auslagen. Dem Krankenhaus werden die Kosten, die durch die Inanspruchnahme von Personal, Räumen und Geräten bei der Behandlung durch den Belegarzt entstehen, entsprechend erstattet.

Facharzt

aZum Führen einer Fachgebietsbezeichnung (z.B. Facharzt für Allgemeinmedizin) muss ein approbierter Arzt eine Facharztanerkennung nachweisen. Die Weiterbildung und die Anerkennung als Facharzt richten sich nach den Kammer- und Heilberufegesetzen der Länder und den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern. Es dürfen nur verzeichnete Fachgebietsbezeichnungen geführt werden.

Innerhalb eines Fachgebiets kann der Arzt durch Weiterbildung zu einer zusätzlichen Schwerpunktbezeichnung (z. B. Kardiologe) berechtigt werden. Eine darüber hinaus gehende Weiterbildung berechtigt zum Führen einer Zusatzbezeichnung (z. B. Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten: Allergologie).

Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ)

aDie GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) bildet die Grundlage für die Berechnung und Abrechnung der Vergütung für Arztleistungen, die nicht durch die Sozialversicherung abgedeckt werden. Der GOÄ ist das Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen als Anlage beigegeben. Als Vergütung stehen dem Arzt nach GOÄ Gebühren, Entschädigungen (Wegegeld, Reiseentschädigung) und Ersatz von Auslagen zu.

Hausarzt

aDie Funktion des Hausarztes wird in der Regel von Allgemeinmedizinern, Internisten oder Kinderärzten ausgeübt. Der Begriff „Praktischer Arzt“ ist keine Fachgebietsbezeichnung und mittlerweile veraltet.

Bei gesundheitlichen Problemen ist der Hausarzt erste Anlaufstation. Er ist in der Regel mit der individuellen Krankheitsgeschichte und den Lebensumständen des Patienten besonders vertraut, spricht die nächsten Behandlungsschritte ab und berät bei Therapieentscheidungen sowie bei der Auswahl von Kliniken und Fachärzten. Im besten Fall koordiniert er als „Lotse“ die gesamte Behandlung.

Der Hausarzt kann dazu beitragen, belastende Doppeluntersuchungen und -behandlungen zu vermeiden.

Kostenerstattung

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In der PKV gilt das Prinzip der Kostenerstattung. Das bedeutet: Der Patient tritt gegenüber seinem Behandler als Selbstzahler auf und erhält den Rechnungsbetrag von seiner privaten Krankenversicherung erstattet.

Der Ablauf

Der Patient schließt mit dem behandelnden Arzt, Zahnarzt, Physiotherapeuten, … einen Behandlungsvertrag. Nach erfolgter Behandlung erstellt der Leistungserbringer eine Rechnung. Diese sollte der Patient daraufhin prüfen, ob die erbrachten und die berechneten Leistungen übereinstimmen. Zudem kann er hier kontrollieren, ob die Rechnung gemäß der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) korrekt ist.

Nun hat der Patient zwei Möglichkeiten:

1. Er kann zuerst die Rechnung begleichen und sie anschließend ggf. zur Erstattung an seine Krankenversicherung weiterleiten. Diese Vorgehensweise ist die übliche, wenn der Patient einen Selbstbehalt vereinbart hat. Sammelt der Versicherte zunächst mehrere Rechnung und reicht sie dann bei seiner PKV ein, spart das Verwaltungskosten. Zahlreiche Versicherer belohnen das mit einer Beitragsrückerstattung.

2. Da der Patient in der Regel eine Zahlungsfrist von 2 – 3 Wochen hat, kann er die Rechnung auch direkt an seine PKV übermitteln und erst danach begleichen. Diese Variante bietet sich insbesondere bei höheren Rechnungsbeträgen an. In diesen Fällen kann der Versicherte die PKV auch um direkte Zahlung an den Leistungserbringer bitten.

Bei Medikamenten und Hilfsmitteln wie Brillen oder Hörgeräten muss der Versicherte grundsätzlich in Vorleistung gehen. Für den Krankenhausaufenthalt hingegen erfolgt die Abrechnung in der Regel direkt zwischen Klinik und PKV, der Versicherte erhält nur eine Kopie. Lediglich Chefarztbehandlungen werden stets dem Versicherten in Rechnung gestellt.

Der Vorteil

Die Privatversicherten kennen die Kosten und den Wert ihrer Behandlung. Diese Kostentransparenz fördert die Eigenverantwortung und setzt Anreize zu kostenbewusstem Verhalten.

Wahlärztliche Behandlung (Chefarztbehandlung)

a

Für die wahlärztliche Behandlung, d. h. die im Wesentlichen persönliche Behandlung durch die leitenden Krankenhausärzte (Chefarztbehandlung), schließen Sie mit dem Krankenhaus einen schriftlichen und mit den Chefärzten ggf. auch mündlichen Behandlungsvertrag ab. Diese Vereinbarung erstreckt sich auf alle an Ihrer Behandlung beteiligten Chefärzte, einschließlich der von diesen Ärzten beauftragten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Die Wahlleistungsvereinbarung, also die Vereinbarung über die Behandlung durch den Chefarzt, ist zwingend vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren. Das Krankenhaus muss Sie vor Abschluss der Vereinbarung über die Entgelte der Chefarztbehandlung und deren Inhalt im Einzelnen unterrichten. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes ist eine Wahlleistungsvereinbarung, die der Schriftform nicht genügt oder den Patienten nicht hinreichend über den Inhalt des Chefarztvertrags unterrichtet, unwirksam. Das bedeutet, der Honoraranspruch des Chefarztes entfällt.

Als Privatpatient sollten Sie darauf bestehen, dass die Hauptleistungen (also die Operation und die Ein- und Ausleitung der Anästhesie bzw. zentralen Leistungen Ihrer Behandlung, wie die Aufnahmeuntersuchung oder Visiten durch den Chefarzt) persönlich erbracht werden. Eine Vertretung Ihres Wahlarztes durch einen anderen Arzt ist hier nur auf der Grundlage besonderer Vereinbarung, also nur mit Ihrer Zustimmung, möglich. Der Chefarzt darf sich in der Regel nur von seinem ständigen ärztlichen Vertreter (in der Regel von seinem im gleichen Fachgebiet tätigen Oberarzt) vertreten lassen. Der Vertreter muss Ihnen vor Abschluss des Behandlungsvertrags namentlich benannt werden.

Auch die Chefärzte im Krankenhaus liquidieren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Hierbei sind folgende Besonderheiten zu beachten:

Eine Honorarvereinbarung (Liquidation über dem Höchstsatz der GOÄ) ist nur für Leistungen zulässig, die durch den Chefarzt höchstpersönlich erbracht werden.

Für Leistungen, die weder vom Chefarzt noch von seinem ständigen ärztlichen Vertreter erbracht, sondern an einen nachfolgenden Krankenhausarzt delegiert werden, ist die Liquidation auf den Regelhöchstsatz begrenzt.

Bestimmte Leistungen können nicht in Rechnung gestellt werden, wenn sie nicht vom Chefarzt oder seinem ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden:

  • Aufnahme- und Entlassungsuntersuchung (Nr. 1-62 GOÄ innerhalb 24 Stunden nach Aufnahme und innerhalb 24 Stunden vor Entlassung);
  • Visiten (Nr. 45 und 46 GOÄ);
  • Verweilen (Nr. 56 GOÄ);
  • Anlegen eines Verbands (Nr. 200 GOÄ);
  • Blutentnahme (Nr. 250 und 250a);
  • Injektion, subkutan, submukös, intrakutan oder intramuskulär (unter die Haut, unter eine Schleimhaut, in die Haut hinein, in einen Muskel hinein);
  • Infusionen, intravenös (in eine Vene, Nr. 271 und 272 GOÄ).

Physikalisch-Medizinische Leistungen (Abschnitt E der GOÄ), die nicht vom Chefarzt oder seinem ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, sind nur dann abzurechnen, wenn der Chefarzt (bzw. sein ständiger ärztlicher Vertreter) Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin ist oder durch die Zusatzbezeichnung Physikalische Therapie qualifiziert ist und die Leistungen nach fachlicher Weisung unter seiner Aufsicht durchgeführt werden.

Die Gebühren des Chefarztes sind für eine Behandlung im Krankenhaus um einen Minderungssatz von 25 % zu reduzieren. Für Belegärzte und andere niedergelassene Ärzte, die auf Veranlassung der liquidationsberechtigten Krankenhausärzte an der Behandlung beteiligt sind, gilt ein Minderungssatz von 15 %. Damit wird sichergestellt, dass Sie die im ärztlichen Honorar enthaltenen Sachkosten nicht doppelt bezahlen, als Arzthonorar und Entgelt für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Ausgenommen von der Minderungspflicht sind der Zuschlag für Belegarztvisite je Tag (Buchstabe J Abschnitt B V. der GOÄ), die Entschädigung für Wegegeld (bis zu 25 km) und Reisen (mehr als 25 km) sowie der Ersatz von Auslagen.

Wahlleistungen im Krankenhaus

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Im Krankenhaus werden Leistungen als Wahlleistungen bezeichnet, wenn sie nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespflegesatzversordnung (BPflV) gehören. Darunter fällt eine große Auswahl an pflegerischen, ärztlichen oder auch diagnostische Leistungen.

Im Krankenhaus werden Leistungen als Wahlleistungen bezeichnet, wenn sie nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespflegesatzversordnung (BPflV) gehören. Darunter fällt eine große Auswahl an pflegerischen, ärztlichen oder auch diagnostische Leistungen.

Die Private Krankenversicherung (PKV) unterscheidet beim Sammelbegriff „Wahlleistungen“ zwischen der Wahlleistung Unterkunft, z.B. die Unterbringung in einem Ein-/ oder Zwei-Bett-Zimmer, und der wahlärztlichen Behandlung wie z.B. die Chefarztbehandlungen. Die rechtlichen Rahmenbedingungen für beide Kategorien regelt § 17 KHEntgG.

In der PKV bestimmen die individuellen tariflichen Leistungen bzw. der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz, ob und in welcher Höhe der Privatpatient die Kosten der Wahlleistungen erstattet bekommt. Als Kassenpatienten haben Mitglieder in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dagegen nur einen Anspruch auf die Versorgung mit allgemeinen Krankenhausleistungen, jedoch nicht auf die darüber hinausgehenden Wahlleistungen. Auf Wunsch können aber auch gesetzlich Versicherte über eine Zusatzversicherung die Kostenübernahme für Wahlleistungen im Krankenhaus absichern.

Die Grundlage für eine Versorgung mit Wahlleistungen ist der Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung, über deren Inhalt und Entgelte der Patient im Detail unterrichtet werden muss. Des weiteren muss die Vereinbarung gemäß § 17 Abs. 2 KHEntgG schriftlich und vor der eigentlichen Leistungserbringung erfolgen. In der Regel wird Sie vom Patienten im Rahmen des Aufnahmegesprächs zusammen mit dem Aufnahmeantrag unterzeichnet.

Anschlussheilbehandlung / Rehamaßnahmen

Anschlussheilbehandlung / Rehamaßnahmen:

Nach einer stationären Krankenhausbehandlung ist der eigentliche Genesungsprozess meistens noch nicht beendet. Um die Gesundheit wieder komplett herzustellen werden weitere Behandlungen oder Maßnahmen nötig.

Hierzu dient zum einen die sogenannte „Anschlussheilbehandlung“ oder in bestimmten Fällen auch die „Rehamaßnahmen“.

Worin sich diese Maßnahmen unterscheiden, welche Besonderheiten es gibt und worauf Sie bei der Wahl eines PKV-Tarifes achten sollten, der diese Maßnahmen ohne Einschränkungen beinhaltet, erfahren Sie im unten verlinkten Infoclip.

 

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Heilmittel

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Therapeutische Leistungen mit Heilmitteln dürfen nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden. Podologische Therapie (med. Fußpflege bei Diabetes-Patienten) führt der Podologe aus. Maßnahmen der Physikalischen Therapie werden hauptsächlich von Physiotherapeuten sowie Masseuren und Bademeistern durchgeführt. Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie erbringen Logopäden und Sprachheilpädagogen. Mit Maßnahmen der Ergotherapie werden Ergotherapeuten beauftragt.

Ergotherapie

aDie Ergotherapie beziehungsweise Beschäftigungs- und Arbeitstherapie findet Anwendung bei Störungen der Motorik, der Sinnesorgane sowie geistiger und psychischer Fähigkeiten. Ziel ist es durch Verbesserung, Wiederherstellung oder Kompensation der beeinträchtigten Fähigkeiten dem Patienten eine größtmögliche Unabhängigkeit im Alltag zu ermöglichen.

Logopäden

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Logopäden beschäftigen sich mit Diagnostik, Therapie und Beratung bei Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen bei Patienten jeden Alters. Hierzu gehören z. B. Sprachentwicklungsstörungen bei Kindern wie auch neurologisch oder traumatisch bedingte Sprachstörungen des Erwachsenen nach abgeschlossener Sprachentwicklung.

Physiotherapeut

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Die Ausbildung zum Physiotherapeuten (früher Krankengymnast) beziehungsweise Masseur und medizinischen Bademeister wird durch das Gesetz über die Berufe in der Physiotherapie geregelt. Zu den Behandlungsmethoden zählen u. a. die Krankengymnastik, Physikalische Therapie, Massage, Inhalationstherapie und Bäder.